附表3：母婴保健技术服务执业许可申请回执
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编号： |
| ＿＿＿＿＿＿＿：
年月日报我处（科）《母婴保健技术服务执业许可申请收到》。请于日内做好接受考核准备，定于月日上、下午前去你院实地考核。 申请技术服务项目： 考核项目如下： 此复 ＿＿＿＿＿＿＿妇幼处（科）章 年 月 日 |
附表4：母婴保健技术服务执业许可批准书
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批准文号：字 （ ） 第 号 |
| ＿＿＿＿＿＿＿＿：
经核准同意开展下列技术服务项目： 1、婚前医学检查 2、结扎手术 3、终止妊娠手术 4、产前诊断 5、遗传病诊断 6、 7、 本批准书有效期自 年 月 日起， 至 年 月 日止。 批准机关： （章） 年 月 日 |
附表5：母婴保健技术服务执业许可校验申请书
| 申请单位 | （章） | |
| 法定代表人 | （章） | |
| （主要负责人） | ||
| 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||
| 申请日期 | 年 月 日 | |
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中华人民共和国卫生部制 | ||
附表5—1 填表说明
1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。
2．附表5—2 医疗保健机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表5—2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．附表5—2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．附表5—2 服务对象 填写要求同4。
6．附表5—2 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7．附表5—3 在每项空格中填写相应的人数。
8．附表5—3 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
9．附表5—4 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表5—2 医疗保健机构简况
| 机构名称 | 机构评审批准等级： 级 等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 （ ） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 主管单位名称 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ ） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 机构地址 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 电话 | 传真 | 邮政编码 □□□□□□ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 床 位 数 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 备 注 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
附表5—3 人员情况
| 职工总数 | 其中卫生技术人员数 | 行政后勤人员数 | ||||
| 妇女保健科 | 主任医师 | 副主任医师 | 主治医师 | 医 师 | 医 士 | |
| 儿童保健科 | 主任医师 | 副主任医师 | 主治医师 | 医 师 | 医 士 | |
| 婚检专科 | 主任医师 | 副主任医师 | 主治医师 | 医 师 | 医 士 | |
|
女 男 |
女 男 | 女 男 | 女 男 | 女 男 | ||
| 妇产科 | 主任医师 | 副主任医师 | 主治医师 | 医 师 | 医 士 |
助产士 |
| 儿科 | 主任医师 | 副主任医师 | 主治医师 | 医 师 | 医 士 | |
| 遗传科室 | 主任医师 | 副主任医师 | 主治医师 | 医 师 | 医 士 | |
| 泌尿专科 | 主任医师 | 副主任医师 | 主治医师 | 医 师 | 医 士 | |
| 检验科 | 主任检验师 | 副主任检验师 | 主管检验师 | 检 验 师 | 检验员 | |
| 医技科室 | 主任技师 | 副主任技师 | 主管技师 | 技 师 | 技术员 | |
| 护理专业 | 主任护师 | 副主任护师 | 主管护师 | 护 师 | 护士 |
护理员 |
附表5—4 母婴保健技术服务仪器设备情况
| 婚前医学检查设备 | 有（数） | 产前诊断、遗传病诊断设备 | 有（数） | |
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设 备 项 目 名 称 |
（1）妇科检查台、检查床 | （1）Ｂ型超声诊断仪 | ||
| （2）男、女婚检常规器械 | （2）普通双目、三筒研究显微镜 | |||
| （3）听诊器、血压、体重计 | （3）隔水式培养箱、恒温干燥箱 | |||
| （4）化验和Ｘ光机辅助设备 | （4）普通电冰箱、普通离心机 | |||
| （5）其它 | （5）自动纯水蒸镏器、负压吸引器 | |||
| 终止妊娠、结扎手术设备 | 有（数） | （6）超净工作台 | ||
| （1）手术床、器械台、柜 | （7）大容量普通、台式高速离心机 | |||
| （2）负压吸引器、冲洗设备 | （8）低温电冰箱、恒温水浴箱 | |||
| （3）照明灯、紫外线消毒灯 | （9）低压、高压电泳仪 | |||
| （4）常用消毒药品或制剂 | （10）恒温水浴摇床、恒温震荡器 | |||
| （5）必备抢救设施及物品 | （11）普通天平、分析天平 | |||
| （6）手术包 | （12）ＰＣＲ热循环仪、液体混合器 | |||
| （7）供备、配血、输血设备 | （13）磁力加热搅拌器、酚蒸镏器 | |||
| （8）供氧、抢救监护设备 | （14）三用紫外分析仪 | |||
| （9）消毒设施（高压灭菌锅） | （15）紫外分光、荧光分光光度计 | |||
| （10）有关检验等辅助设施 | （16）酶标仪、同位素检测仪 | |||
| （11）转送危、重病人设备 | （17）其它 |
注：栏目不够请另附页。
附表6：
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母婴保健技术服务执业许可申请校验通知（存根） 编号： 申请母婴保健技术服务执业 许可校验，经审查同意受理，正式受理日期为 年 月 日。 经办人 妇幼处（科） 年 月 日 |
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母婴保健技术服务执业许可申请校验通知 编号： 申请母婴保健技术服务执业 许可校验，经审查同意受理，正式受理日期为 年 月 日。 特此通知 妇幼处（科） 年 月 日 |
附表7 母婴保健技术服务执业许可证式样
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国徽 母婴保健技术服务 执业许可证 |
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| 机构名称 | 法定代表人 | |
| 地 址 | 所有制形式 | |
| 许可项目 | 登 记 号 | |
| 有效期限：自 年 月 日至 年 月 日
执行《中华人民共和国母婴保健法》规定技术服务经核准登记，准予执业。 中华人民共和国卫生部 发证机关 印章 发证日期： 年 月 日 | ||
附表7—1 母婴保健技术服务执业许可证（副本）封面
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国徽 中华人民共和国 母婴保健技术服务执业许可证 （副本） 中华人民共和国卫生部制 |
附表7—2 母婴保健技术服务执业许可证（副本）封一
1．《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本根据《中华人民共和国母婴保健法》制定。
2．《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本是从事母婴保健技术服务机构执业许可的法定证明。
3．《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本由持有者妥善保管，不得出卖、转让、出借和私自涂改。
4．《母婴保健技术服务执业许可证》必须悬挂在医疗机构内明显处。
5．校验不合格时，由原登记机关收回、注销，修整合格后重新发新的执业许可证。
6．年度校验时，持证机构须向相应卫生行政部门提交有效的执业许可证及其副本。
7．有效期满后，持证机构须凭原《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本，向相应卫生行政部门申请换领新证。
附表7—3 副本内容（一）
| 机构名称 | ||||
| 地 址 | ||||
| 邮政编码 |
电话 |
|||
| 所有制形式 | ||||
| 机构类别 | ||||
| 许可项目 | ||||
| 法定代表人 | ||||
| （主要负责人） | ||||
| 有效期限 自 年 月 日 至 年 月 日 | ||||
| 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||
| 该机构经核准登记，准予执业 | ||||
| 发证机关 |
印 章 |
|||
| 发证日期 | 年 月 日 | |||
附表7—4 副本内容（二）
| 校 验 记 录 |
|
19 —19 年度校验 |
|
校验日期 年 月 日 |
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校验结果（划√）：合格 （ ） 不合格（ ） |
|
不合格原因①不符合《母婴保健专项技术服务基本标准》 |
|
补充： |
| 校验机关 （章） |
| 经 办 人 （签名） |
附表7—5 副本内容（三）
|
处 罚 记 录 |
|
|
附表7—6 副本内容（四）
|
备 注 |
|
|
附表8 母婴保健技术考核合格证书封面式样
| 国 徽 技术合格证书 中华人民共和国卫生部制 |
附表8—1 母婴保健技术考核合格证书封一
|
母婴保健技术考核 |
附表8—2 母婴保健技术考核合格证书内容（一）
|
照 片
|
|||
| 姓 名 | |||
| 性 别 | 年 龄 | ||
| 技术专科 | |||
| 技术职称 | |||
| 考核字第 号 | |||
附表8—3 母婴保健技术考核合格证书内容（二）
| 母婴保健技术考核项目： | ||
| __________________________ | ||
| __________________________ | ||
| __________________________ | ||
| __________________________ | ||
| __________________________ | ||
| 考 核 结 论： | ||
| 发证机关 | ||
| 发证日期 | 年 月 日 | |
附表8—4 母婴保健技术考核合格证书内容（三）
|
专项技术培训简况 |
| 起止时间 | 培训形式 | 培训单位 | 成绩 |
附表8—5 母婴保健技术考核合格证书封三
1．《母婴保健技术考核合格证书》根据中华人民共和国主席令第三十三号发布的《中华人民共和国母婴保健法》制定。
2．凡从事《中华人民共和国母婴保健法》中规定的专项技术服务的医技人员，经考核合格后颁发此证书。
3．未取得《母婴保健技术考核合格证书》中规定的专项技术项目，不得从事相应技术项目的技术服务工作。
4．《母婴保健技术考核合格证书》由取得证书资格人员妥善保管，不得出卖、转让、出借和私自涂改。
5．此证书如有遗失，应立即报告，并及时补发。
附表9 母婴保健执法监督员证封面式样
| 国 徽 监 督 证 中华人民共和国卫生部制 |
附表9—1 母婴保健执法监督员证封一
| 国 徽 中华人民共和国母婴保健 执法监督员证 |
附表9—2 母婴保健执法监督员证封二
| 中华人民共和国卫生部（印 章） 中华人民共和国卫生部制 编 号：母婴保健监字第 号 |
附表9—3 母婴保健执法监督员证内容（一）
|
照 片
|
|||
| 姓 名 | 性 别 | ||
| 职 务 | |||
| 执法地域 | |||
| 工作单位 |
附表9—4 母婴保健执法监督员证内容（二）
| 发证机关 | ||
| 发证日期 | 年 月 日 | |
| 有 效 期 | 年 月 日 至 年 月 日 |
附表9—5 母婴保健执法监督员证封四
1．《执法监督员证》根据《中华人民共和国母婴保健法》制定。
2．《执法监督员证》是母婴保健执法监督人员的身份证明，不得转借和私自涂改。
3．母婴保健执法监督人员持证依法行使对批准区域内的母婴保健执法监督。
4．此证请妥善保管，如有遗失，立即报告。
5．执法监督人员调离工作或取消执法监督资格，由发证机关及时缴回此证。
附表10 家庭接生员技术合格证书封面式样
| 国 徽 家庭接生员 技 术 合 格 证 书 中华人民共和国卫生部制 |
附表10—1 家庭接生员技术合格证书封一
| 家庭接生员 技 术 合 格 证 书 中华人民共和国卫生部（印章） 依据《中华人民共和国母婴保健法》制发 |
附表10—2 家庭接生员技术合格证书内容（一）
|
照 片
|
|||
| 姓 名 | |||
| 性 别 | 年 龄 | ||
| 文化程度 | |||
| 专业工作时间 |
附表10—3 家庭接生员技术合格证书内容（二）
| 依照《中华人民共和国母婴保健法》规定，经考核合格，特准予从事家庭接生专项技术服务。
发证机关： |
附表10—4 家庭接生员技术合格证书内容（三）
|
专项技术培训简况 |
| 起止时间 | 培训形式 | 培训单位 | 成绩 |
附表10—5 家庭接生员技术合格证书封四
1．《家庭接生员技术合格证书》根据《中华人民共和国母婴保健法》制定；
2．凡从事家庭接生技术服务的人员，经考核合格后颁发此证书；
3．未取得《家庭接生员技术合格证书》的人员，不得从事家庭接生技术服务工作；
4．《家庭接生员技术合格证书》由取得证书资格人员妥善保管，不得出卖、转让、出借和私自涂改；
5．此证书如有遗失，应立即报告，并及时补发。
附表11：
婚前医学检查证明存根
省 市 县（区） 乡 编 号：
| 姓 名 | 出生日期 | 年 月 日 |
照 片 | |||||
| 性 别 | 民 族 | 单 位 | ||||||
| 住 址 | ||||||||
| 直系、三代内旁系血亲关系 无 有 | ||||||||
| 婚前医学检查结果： 1．生殖系统疾病： 2．指定传染病： 3．有关精神病： 4．严重遗传性疾病： | ||||||||
| 医学意见：
| ||||||||
| 检查医师 签 字 |
检查单位盖专用章 | |||||||
| 此联留婚前检查单位 年 月 日 |
婚前医学检查证明
省 市 县（区） 乡 编 号：
| 姓 名 | 出生日期 | 年 月 日 |
照 片 | |||||
| 性 别 | 民 族 | 单 位 | ||||||
| 住 址 | ||||||||
| 直系、三代内旁系血亲关系 无 有 | ||||||||
| 婚前医学检查结果： 1．生殖系统疾病： 2．指定传染病： 3．有关精神病： 4．严重遗传性疾病： | ||||||||
| 医学意见：
| ||||||||
| 检查医师 签 字 |
检查单位盖专用章 | |||||||
| 此联交婚姻登记部门 年 月 日 |
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