医政类_医疗机构管理条例实施细则（3）-

医疗机构管理条例实施细则（3）

http://www.100kang.com 2004-7-5 23:57:01

　附表14－1

　　填　表　说明

　　1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

　　2．附表14－2医疗机构代码　按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

　　3．附表14－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

　　4．附表14－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

　　5．附表14－2服务对象填写要求同4。

　　6．附表14－2法定代表人　医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

　　7．附表14－3在每项空格中填写相应项目的人数。

　　8．附表14－3管理人员　指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

　　9．附表14－3康复治疗人员　指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

　　10．附表14－4普通设备　按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

　　11．附表14－5出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

　　12．附表14－5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

　　门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

　　13．附表14－5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

　　住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

　　14．附表14－5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

　　附表14－2　医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期　　　年　　　月

登记号（医疗机构代码）　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式（1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他　（　）

隶属　（1）中央属　（2）省、自治区、直辖市属　（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
关系　（4）省辖市区、地辖市属　（5）县（旗）属　（6）街道办事处属　（7）乡（镇）属
　　（8）村属（9）其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　）

主管单位名称

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员　　　　　（　）

医疗机构地址

邮政编码　□□□□□□

电话

传真

法定代表人	姓名	性别	□男□女	主要负责人	姓名	性别	□男□女
	出生年月	专业			出生年月	专业
	职务	职称			职务	职称
	最高学历				最高学历

占地面积

平方米

建筑面积

平方米

建筑面积中业
务用房面积

平方米

资金总计

万元

固定资金

万元

流动资金

万元

服务方式　　□门诊　 □急诊　 □住院　　□家庭病床　　□巡诊　 □其他

床位数

牙科诊椅数

备　注

　　附表14－3　人员情况

职工总数		其中卫生技术人员数			行政后勤人员数
医生	主任医师	副主任医师	主治医师	住院　医　师	医士
医生
药剂人员	主任药剂师	副主任药剂师	主管药剂师	药剂师	药剂士
药剂人员
检验人员	主任检验师	副主任检验师	主管检验师	检验　师	检验士
检验人员
护理人员	主任护师	副主任护师	主管护师	护　师	护士	护理员
护理人员
放射技术人员	主任技师	副主任技师	主管技师	技　师	技士
放射技术人员
工程技术人员	高级工程师	工程师	助理工程师	技术员
工程技术人员
研究人员	研究员	副研究员	助理研究员	实习研究员
研究人员
教学人员	教授	副教授	讲师	助教
教学人员
财会人员	高级会计师	会计师	助理会计师	会计员
财会人员
管理人员				营养师
营养师				助产士
康复治疗人员
工人				其他人员
乡村医生				村卫生员

　　附表14－4　仪器设备情况

	名　　称	数量	名　　称	数量
大型仪器设备	（1）伽玛刀		（10）γ－照相机
	（2）核磁共振成像仪（MRI）		（11）体外循环机
	（3）全身ＣＴ		（12）腹腔镜（手术用）
	（4）头部ＣＴ		（13）碎石机
	（5）钴－60治疗机		（14）彩色多普勒成像仪
	（6）加速器		（15）自动生化分析仪（10万元以上）
	（7）500ｍＡ　Ｘ光机		（16）血液透析机
	（8）800ｍＡ　Ｘ光机		（17）环氧乙烷消毒设备
	（9）1000ｍＡ以上Ｘ光机
普通设备

　　注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

　　附表14－5　上一年度业务工作概况

服务量	门诊诊疗人次	急诊诊疗人次		入院病人人次	床位周转次数	出院者平均住院日	床位使用率（%）	家庭病床（张）	出诊人次

收入来源（万元）	国家拨款				业务收入	集资	捐款	贷款	其他
	经常性拨款		专款

业务收入分　类（万元）	药　品费		检　查费		手术费	住院床位费	挂号费	诊查费	其他

支出（万元）	人员开支				药品购置	设备购置	消耗品购置	维修	其他
	基本工资		奖金补贴

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机应　用		□门诊病人管理		□住院病人管理		□病案首页管理		□医疗统计
		□病房医嘱管理		□药品管理		□营养膳食管理		□科研项目管理
		□后勤管理		□财务管理		□人事管理		□其他

　　附表15－1　医疗机构执业许可证式样

	国徽中华人民共和国医疗机构执业许可证
机构名称		法定代表人
地　　址		主要负责人
诊疗科目		登　记　号
有效期限：自　　年　　月　　日至　　年　　月　　日该医疗机构经核准登记，准予执业。中华人民共和国卫生部　　发证机关印章　　　　　　　　　　　　　　发证日期：　　　　年　　　　月　　　　日

　　附表15－2　医疗机构执业许可证（副本）封面

国徽

中华人民共和国

医疗机构执业许可证

（副本）

中华人民共和国卫生部

　　附表15－3 医疗机构执业许可证（副本）封一

　　1．《医疗机构执业许可证》及其副本根据中华人民共和国国务院令第149号发布的《医疗机构管理条例》制定。

　　2．《医疗机构执业许可证》及其副本是医疗机构执业许可的法定证明。

　　3．《医疗机构执业许可证》及其副本由持有者妥善保管，不得出卖、转让、出借和私自涂改。

　　4．《医疗机构执业许可证》必须悬挂在医疗机构内明显处。

　　5．变更登记时，由原登记机关收回、注销，并重新核发新的执业许可证。

　　6．年度校验时，持证人须向相应卫生行政部门提交有效的执业许可证及其副本。

　　7．有效期满后，持证人须凭原《医疗机构执业许可证》及其副本，向相应卫生行政部门申请换领新证。

　　附表15－4　副本内容（一）

医疗机构名称
地　　　　址
邮政编码
所有制形式
医疗机构类别
诊疗科目
服务对象
床位（牙椅）
注册资金
法定代表人
（主要负责人）
有效期限　自　　　　年　　　月　　　日　　　　　至　　　年　　　月　　　日
登记号　□□□□□□□□□□□□□□□□□□
该医疗机构经核准登记，准予执业
	发证机关	印章
	发证日期	年　　　月　　日

　　附表15－5　副本内容（二）

校　验　记　录

19　　 —19　　年度校验

校验日期　　　　年　　月　　日

校验结果（划√）：合格　（　　）暂缓（　　）

　　暂缓原因①不符合《医疗机构基本标准》
　　　　　　　②评审不合格
　　　　　　　③未参加评审

　　补充：

校验机关　　　　　　　　　　　　　（章）

经办人　　　　　　　　　　　（签名）

　　附表15－6　副本内容（三）

处　罚　记　录

　　附表15－7　副本内容（四）

变更登记记录
日　期	变更项目	变更后情况	批准机关（章）	经办人

　　附表15－8　副本内容（五）

备　注

　　附表16－1

医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）

批准文号：字（　　　　）第　号

核准机关：

申请单位（人）：		（章）
地址：	邮编：	电话：
申请核定名称：
申请理由：
上级主管部门意见：（章）　　　年　　　月　　　日
审查人员意见：签　字　　　　　　　年　　　月　　　日
主管领导核批：签　字　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　附表16－2

医疗机构名称核准通知函

批准文号字（　　）第　　号

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿：

　你单位名称申请核定表及有关文件、材料收悉，经审查，核准名称为：

核准机关（章）

年　　月　　日

　　注：本通知函一式两份，一份由申请单位（人）保存，一份交登记机关。

　　附表17：中华人民共和国医疗机构监督文书行政复议案件受理通知书

中华人民共和国医疗机构监督文书
行政复议案件受理通知书（存根）

申请复议人		被申请复议人
承办人	受理通知书文号		（　）卫医复受字（　）第　号
领导签字	发出时间		年　　月　　　日

中华人民共和国医疗机构监督文书
行政复议案件受理通知书

（　）卫医复受字（　　）第　号

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
________________：

　你（单位）不服____________________卫生局（厅）　年　　月　　日作出的（　　）卫医罚字（　　）第　号行政处罚决定，于　年　　月　　日向本机关提出的复议申请书收悉。

　经审查，符合《行政复议条例》第三十一条第　　　　　　　项的规定，决定予以受理。

（章）　　　

年　　月　　　日

　　附表18：中华人民共和国医疗机构监督文书行政复议申请书补正通知

中华人民共和国医疗机构监督文书
行政复议申请书补正通知（存根）

申请复议人	地　址		申请时间	年　月日
复议案由
补正内容
经　办人	补正文号	（　　）卫医复补字（　　）第　号
领导签字	发出时间	年　　月　　日

中华人民共和国医疗机构监督文书
行政复议申请书补正通知

（　）卫医复补字（　　）第　号

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
________________：

　你（单位）不服____________________卫生局（厅）　年　　月　　日作出的（　　　）卫医罚字（　　　）第　号行政处罚决定，于　　年　　月　　日向本机关提出的复议申请书收悉。

　经审查缺少__________________________________内容，不符合《行政复议条例》第三十三条规定，根据其第三十四条第三项规定，现将复议申请书发还，请于　　年　　　月　　　日前补正。过期不补正，视为未申请。

　特此通知。
　　附：复议申请书

（章）　　　

年　　　月　　　日

　　附表19：中华人民共和国医疗机构监督文书行政复议裁决书

中华人民共和国医疗机构监督文书
行政复议裁决书（存根）

申请复议人	地　址		申请时间	年　月日
不予受理原因
经　办人	裁决书文号	（　　）卫医复裁字（　　　）第　　号
领导签字	发出时间	年　　　月　　日

中华人民共和国医疗机构监督文书
行政复议裁决书

（　）卫医复裁字（　　）第　号

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
________________：

　你（单位）不服____________________卫生局（厅）　年　　月　　日作出的（　　　）卫医罚字（　　　）第　号行政处罚决定，于　　年　　月　　日向本机关提出的复议申请书收悉。

　经审查，该申请不符合《行政复议条例》第三十一条第项规定。根据其第三十四条第二项规定，裁决不予受理。如不服本裁决，可在收到本裁决书之日起十五天内向人民法院起诉。
　附：复议申请书

（章）　　　

年　　　月　　　日

　　附表20：中华人民共和国医疗机构监督文书行政复议决定书

中华人民共和国医疗机构监督文书行政复议决定书（　）卫医复决字（　　）第　号
申请复议人：	地址：
被申请复议人：	地址：
申请复议人不服被申请复议人　　年　　月　　日作出的（　　）卫医罚字（　　）第　　号行政处罚决定，于　　年　　月　　日向本机关申请复议，本案业经复议终结。　申请复议请求和理由：　经复议查明：　本机关根据《行政复议条例》第　　条第　项规定，现作出以下决定：　申请复议人如不服本复议决定，可在收到复议决定书之日起十五日内，向人民法院起诉。逾期不起诉又不履行复议决定的，将申请人民法院强制执行。（章）　　　年　　　月　　　日

　　注：本书一式三联，第一联存档，第二联交被申请复议人，第三联交申请复议人。

　　附表21：中华人民共和国医疗机构监督文书行政处罚强制执行申请书

中华人民共和国医疗机构监督文书行政处罚强制执行申请书（　　）卫医申字（　　）第　号
申请执行人：	地址：	电话：
被申请执行人：	地址：	电话：
申请内容：申请理由：　被申请执行人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿违反了＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿之规定，申请执行人已依法给予行政处罚。《行政处罚决定通知书》（　）卫医罚字（　　）第　号已于　　年　　月　　日送达被申请执行人。现已超过法定起诉期，仍未予以履行。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十六条之规定，特申请人民法院依法强制执行。此致＿＿＿＿＿＿＿人民法院　附：有关材料（章）　　　年　　　月　　　日

　　注：本书一式三联，第一联存根，第二联送交人民法院，第三联随案存档。

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