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医疗机构管理条例实施细则（2）
http://www.100kang.com 2004-7-5 23:50:57


附表1：设置医疗机构申请书

　　被申请机关：

设置单位（人）：  　 
地　　　　址：  

申

请

核

定

项

目

 类别  
名称  
选址  
所有制形式  
床位（牙椅）  
服务对象  
诊疗科目  
投资总额  　 
注册资金（资本）  
其他  　 
提交文件目录：

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

设置单位（人）：　　　　　　　 （ 章 ）　　
年　　月　　日　

　　附表2：设置医疗机构批准书

 

批准文号：字（　 ）第　　号

＿＿＿＿＿＿＿＿＿：
　　经核准同意按照下列事项设置医疗机构：
　 类 别：
　 名 称：
　 选 址：
　 床位（牙椅）：
　 服务对象：
　 诊疗科目：
　 投资总额：
　 注册资金（资本）：
　 其他
　 本批准书有效期至19　 年　　月　　日止。

批准机关：　　　　 （ 章 ）　　
年　　 月　　日

　　附表3：设置医疗机构备案书

卫生局：

　　经我单位研究决定，设置一所为本单位内部职工服务的医疗机构，该医疗机构选址在＿＿＿＿＿＿＿＿＿；投资总额为＿＿＿＿＿＿＿。请予以备案，并请核定以下项目：
类别：
名称：
诊疗科目：
其他

备案单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（章）

年　　月　　 日　　　 

　　附表4：设置医疗机构备案回执

编　号：

－－－－－－－－－－：
　　年　　月　 日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。
核定项目如下：
类别： 　
名称： 　
诊疗科目： 　
其他 　

此　 复

＿＿＿＿＿＿＿＿卫生局（章）

年　　月　　日　　　　

　　附表5：医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人） （章）
组建负责人 （章）
　登记号
　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期 年　　　月　　　 日　　 
批准文号

字　（　　 ）　第 　号

中华人民共和国卫生部制　

　　附表5－1

　　填表说明

　　1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

　　2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

　　3．附表5－2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

　　4．附表5－2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

　　5．附表5－2 服务对象 填写要求同4。

　　6．附表5－2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

　　7．附表5－3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

　　8．附表5－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

　　在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

　　9．附表5－3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

　　10．附表5－4 在每项空格中填写相应项目的人数。

　　11．附表5－4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除。

　　12．附表5－4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

　　13．附表5－5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

　　14．附表5－6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

　　15．附表5－6 出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数
出院人数

　　16．附表5－6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数

　　门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

　　17．附表5－6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数

　　住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

　　18．附表5－6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日

　　附表5－2　医疗机构简况

医疗机构名称 开业日期　　 年　　 月
登记号（医疗机构代码）　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民　（2）集体　（3）私人　（4）中外合资合作　（5）其他　（　 ）
隶属　（1）中央属　（2）省、自治区、直辖市属　（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
关系　（4）省辖市区、地辖市属　（5）县（旗）属　（6）街道办事处属　（7）乡（镇）属
　　 （8）村属（9）其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　 ）
主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员　　　　　
医疗机构地址
电话  传真 邮政编码　□□□□□□

法
定
代
表
人

 姓 名   性 别

□男□女

主
要
负
责
人

 姓 名 性 别 □男□女
出生年月   专 业 出生年月 专 业
职 务   职 称 职 务 职 称
最高学历   最高学历
占地面积

平方米

 建筑面积

平方米

 建筑面积中业
务用房面积

平方米

资金总计

万元

 固定资金

万元

 流动资金

 万元

服务方式　　□门诊　 □急诊　 □住院　　□家庭病床　　□巡诊　 □其他
床 位 数

牙科诊椅数

 　
备　 注

　　附表5－3－1　医疗机构诊疗科目申报表　请在□中划“√”

代 码 诊疗科目 备 注 代 码 诊疗科目 备注
□01． 预防保健科 □07．05 小儿心脏病专业
□02． 全科医疗科 □07．06 小儿肾病专业
□03． 内科 □07．07 小儿血液病专业
□03．01 呼吸内科专业 □07．08 小儿神经病学专业
□03．02 消化内科专业 □07．09  小儿内分泌专业
□03．03 神经内科专业 □07．10  小儿遗传病专业
□03．04 心血管内科专业 □07．11 小儿免疫专业
□03．05 血液内科专业 □07．12  其他
□03．06 肾病学专业
□03．07 内分泌专业 □08． 小儿外科
□03．08 免疫学专业 □08．01 小儿普通外科专业
□03．09  变态反应专业 □08．02 小儿骨科专业
□03．10  老年病专业 □08．03 小儿泌尿外科专业
□03．11 其他 □08．04 小儿胸心外科专业
□08．05 小儿神经外科专业
□04． 外科 □08．06 其他
□04．01 普通外科专业
□04．02 神经外科专业 □09． 儿童保健科
□04．03 骨科专业 □09．01 儿童生长发展专业
□04．04 泌尿外科专业 □09．02 儿童营养专业
□04．05 胸外科专业 □09．03 儿童心理卫生专业
□04．06 心脏大血管外科专业 □09．04 儿童五官保健专业
□04．07 烧伤科专业 □09．05 儿童康复专业
□04．08 整形外科专业 □09．06 其他
□04．09  其他
□10． 眼科
□05． 妇产科
□05．01 妇科专业 □11． 耳鼻咽喉科
□05．02 产科专业 □11．01 耳科专业
□05．03 计划生育专业 □11．02 鼻科专业
□05．04 优生学专业 □11．03 咽喉科专业
□05．05 生殖健康与不孕症专业 □11．04 其他
□05．06 其他
□12． 口腔科
□06． 妇女保健科 □12．01 口腔内科专业
□06．01 青春期保健专业 □12．02 口腔颌面外科专业
□06．02 围产期保健专业 □12．03 正畸专业
□06．03 更年期保健专业 □12．04 口腔修复专业
□06．04 妇女心理卫生专业 □12．05 口腔预防保健专业
□06．05 妇女营养专业 □12．06 其他
□06．06 其他
□13． 皮肤科 
□07． 儿科 □13．01 皮肤病专业
□07．01 新生儿专业 □13．02 性传播疾病专业
□07．02 小儿传染病专业 □13．03 其他
□07．03 小儿消化专业
□07．04 小儿呼吸专业 □14． 医疗美容科

　　附表5－3－2

代 码 诊疗科目 备 注 代 码 诊疗科目 备注
□15． 精神科 □30．03 临床生化检验专业
□15．01 精神病专业 □30．04 临床免疫、血清学专业
□15．02 精神卫生专业 □30．05 其他
□15．03 药物依赖专业
□15．04 精神康复专业 □31． 病理科
□15．05 社区防治专业
□15．06 临床心理专业 □32． 医学影像科
□15．07 司法精神专业 □32．01 Ｘ线诊断专业
□15．08 其他 □32．02 ＣＴ诊断专业
□32．03 磁共振成像诊断专业
□16． 传染科 □32．04 核医学专业
□16．01 肠道传染病专业 □32．05 超声诊断专业
□16．02 呼吸道传染病专业 □32．06 心电诊断专业
□16．03 肝炎专业 □32．07 脑电及脑血流图诊断专业
□16．04 虫媒传染病专业 □32．08 神经肌肉电图专业
□16．05 动物源性传染病专业 □32．09  介入放射学专业
□16．06 蠕虫病专业 □32．10  放射治疗专业
□16．07 其他 □32．11 其他
□17． 结核病科 □50． 中医科
□50．01 内科专业
□18． 地方病科 □50．02 外科专业
□50．03 妇产科专业
□19． 肿瘤科 □50．04 儿科专业
　 □50．05 皮肤科专业
□20． 急诊医学科 □50．06 眼科专业
□50．07 耳鼻咽喉科专业
□21． 康复医学科 □50．08 口腔科专业
□50．09  肿瘤科专业
□22． 运动医学科 □50．10  骨伤科专业
□50．11 肛肠科专业
□23． 职业病科 □50．12 老年病科专业
□23．01 职业中毒专业 □50．13 针炙科专业
□23．02 尘肺专业 □50．14 推拿科专业
□23．03 放射病专业 □50．15 康复医学专业
□23．04 物理因素损伤专业 □50．16 急诊科专业
□23．05 职业健康监护专业 □50．17 预防保健科专业
□23．06 其他 □50．18 其他
□24． 临终关怀科 □51． 民族医学科
□51．01 维吾尔医学
□25． 特种医学与军事医学科 □51．02 藏医学
□51．03 蒙医学
□26． 麻醉科 □51．04 彝医学
□51．05 傣医学
□30． 医学检验科 □51．06 其他
□30．01 临床体液、血液专业
□30．02 临床微生物学专业 □52． 中西医结合科

　　附表5－4　人员情况

职工总数

 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数
医

生

 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师  医 士  　 
药剂人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师  药剂士  　 
检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师  检验士  　 
　 　 　 　 　
护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师  护士 

护理员

放射技
术人员		 主任技师 副主任技师 主管技师 技师  技士  　 
工程技
术人员		 高级工程师 工程师  助理工程师 技术员 　 　
研究人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 　 　
教学人员 教授 副教授 讲师 助教  　
财会人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 　 　
　 　 　 　 　 　
管理人员 　 工人 　
营养师  　

营养士

 　
康复治
疗人员		 　

助产士

 　
乡村医生 　

村卫生员

 　
其他人员 　

　　附表5－5　仪器设备情况

　 名　　称 数量 名　　称 数量

大

型

仪

器

设

备

 （1）伽玛刀 （10）γ－照相机
（2）核磁共振成像仪（MRI） （11）体外循环机
（3）全身ＣＴ （12）腹腔镜（手术用）
（4）头部ＣＴ （13）碎石机
（5）钴－60治疗机 （14）彩色多普勒成像仪
（6）加速器 （15）自动生化分析仪（10万元以上）
（7）500ｍＡ　Ｘ光机 （16）血液透析机
（8）800ｍＡ　Ｘ光机 （17）环氧乙烷消毒设备
（9）1000ｍＡ 以上Ｘ光机

普

通

设

备

 　  

　 

 

  

 

　　注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

　　附表5－6　上一年度业务工作概况

服务量 门诊诊疗
人 次		 急诊诊疗
人 次		 入院病人
人 次		 床位周转
次 数		 出院者平
均住院日		 床位使用
率（%）		 家庭病床
（张） 		 出诊人次
　 　

收入来源
（万元）

国 家 拨 款

 业务收入 集 资 捐 款 贷 款 其 他
经常性拨款 专 款
　 　

业务收入
分　类
（万元）

 药　品 费 检　查 费 手术费 住 院
床位费		 挂号费 诊查费 其他
　 　 　

支 出

（万元）

 人员开支 药品购置 设备购置 消耗品
购 置		 维 修 其他
基本工资 奖金补贴
　 　
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 　
平均每一出院者住院医疗费（元） 　
出院者平均每天住院医疗费（元） 　

计算机

应　用

 □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计
□病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理
□后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他

　　附表5－7　提交文件、证件和上级主管部门意见


申请执业

登记提交

的文件、

证　件

　

 　
上级主管

部门签署

意　　见

 　

　　　　　　　　年　　 月　　 日　　（章）

　

　　附表5－8　审查、主管领导意见、局长核批


审　查

人　员

意　见

　

 　

签字：　　年　　 月　　 日

　

主管领 


导意见

 

 　

签字：　　年　　 月　　 日

　

局　长

核　批 

　

 　

签字：　　年　　 月　　 日

　　附表5－9 核准登记事项

执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构类别： 名 称：
地 址： 邮　编：□□□□□□
法定代表人（主要负责人）： 所有制形式：
注册资金（资本）： 职工人数：
服务对象： 服务方式：
占地面积： 

平方米

 建筑面积： 

平方米

诊疗科目：
床位数： 牙椅数：
其他项目：
核准药品种类：

　　附表5－10　核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号 　 核准日期 　
领证人签字 　 领证日期 　
发证人签字 　 发证日期 　
登记文件、证
件、资料归档
情　 况 		 　

档案管理人员签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

医疗机构
登记公告刊
登情况记录		 　

记录人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

备

注		 　

　　附表6：医疗机构申请变更登记注册书

批准文号： 字（　　 ）第　　号

医疗机构名称 （章）
 登记号
　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

法定代表人
（主要负责人）

（章）

申请日期

年　　　　月　　　 　日　　 

中华人民共和国卫生部制　

　　附表6－1

　　（一）申请变更登记事项

项　　　 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 
名　称 　 　
地　址 　 　
法定代表人
（主要负责人）		 　 　
所有制形式  　 　
服务对象 　 　
服务方式 　 　

注册资金（资本）

 合计： 合计：
固定资金 固定资金
流动资金 流动资金
诊疗科目 　 　
床位（牙椅） 　 　
　备　注：

　

　　附表6－2

　　（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更 
登记提交 
文件、证 
件 		 　
　

申请变更 
登记理由 
 

 　

法定代表人 
 （主要负责人）签字：　　　　　　 年　　　 月　　　日

医疗机构地址： 
邮编：　　　　　　　 联系人：　　　　　　　电话： 

　

上级主管 
部门签署 
意 见 
　
　

 　

年　　 月　　　日　　　　　（章）　　　 

　　附表6－3－1

　　（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

　 
 受理　
 人员　
 意见　
 		 受理通知编号：

签字：　　　　　　 年　　　　　月　　　日

　

 审查　
（调查、 
 核实） 
 人员　
 意见　
　 

 　

签字：　　　　　　 年　　　　 月　　　 日

　　附表6－3－2

　　（核准变更登记事项）

登记号：　□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 

核　准　变　更　后　登　记　事　项

名　称
地　址
法定代表人（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）
诊疗科目

　

床位（牙椅）
备注：
　

主审人
意 见

　

 　

签字：　　　　　 年　　　月　　　日

　

主管领

导意见

 　

签字：　　　　　　年　　　月　　　日

　

局 长
核 批

 　

签字：　　　　　　年　　　月　　　日

　　附表6－4

　　（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准日期 　
领证人签字 　 领证日期 　
联系地址 　 电　　话 　
发证人签字 　 发证日期 　
登记文件、证
件、资料归档
情　 况 		 　

档案管理人员签字：　　年　　月　　日

医疗机构
登记公告
刊登情况
记　　录		 　

记录和签日字：　　年　　月　　日


备　 注
 　

　　附表7：医疗机构申请注销登记注册书

批准文号： 字（　　 ）第　　号

医疗机构名称 （章）
 登记号
　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

法定代表人
（主要负责人）

（章）

申请日期

年　　　　月　　　 　日　　 

中华人民共和国卫生部制　

　　附表7－1

　　（一）主要事项登记

名　 称 　
地　 址  　
所有制形式 　
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行 　
开户银行帐号 　
医疗机构
申请注销
登记理由		 　

法定代表人（负责人）签字：

年　　 月　　　日

上 级
主 管
部 门
意 见		 　

年　　　月　　　 日　　　（章）　　 

　　附表7－2

　　（二）提交文件、证件及送交公章

办 理
注 销
登 记
提 交
文 件
证 件

 　

医 疗
机　构
送　交
许可证
副　本
公　章
情　况 

 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
印模： 


 送件人签字：　　　　　　　　　　　　　 收件人签字： 

年　　　月　　　 日


备　注

 　

　　附表7－3

　　（三）受理、审查、核准注销登记

　 
　 受理　
　 人员　
　 意见　
 		 受理通知书编号：

签字：　　　　　　　年　　　　　月　　　日

　

　 审查　
 人员　
　 意见　
　 

 　

签字：　　　　　　　年　　　　月　　　 日

主审人

意　见

 　

签字：　　　　　　　年　　　　月　　　 日

主管领导

意　见

 　

签字：　　　　　　　年　　　　月　　　 日

局　长

核　批

 　

签字：　　　　　　　年　　　　月　　　 日

　　附表7－4

　　（四）归档和公告情况

文件、证
件、资料
归档情况

 　

 档案管理人员签字：　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

注销医疗
机构公告
刊登情况 

 　

公 章
销 毁
情 况 

　

销毁执行人：＿＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿＿＿＿ 

销毁日期　　　　年　　　月　　　日 


备 注

 　

　　附表8：资信证明

设置单位（人） 　
地　 址 　
资金总额

万元。 

 　
其　中 固定资金：

万元； 

 流动资金：

万元 

固定资金来源
构成和数额 		 　
流动资金
来源和数额 		 　
主管财务
单位证明		 　 经审查，情况属实，同意将固定资金　　万元和流动资金　　万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 

负责人签字：　　　　 年　　　月　　　日　　（章）

 财政部门
 或其认定
 部门意见 		 审查意见：

负责人签字：　　　　年　　　月　　　 日　　（章）

附　注

 流动资金来源按照会计科目具体项目填写

　　注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

　　附表9：医疗机构法定代表人任职证明


＿＿＿＿＿＿＿＿＿卫生厅（局）：
　　兹证明___________同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在________担任______ ______职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

　 兼任其他职务情况：

特此证明　　　　 

人事主管部门（章）　　　　　　 上级主管部门（章）

年　　 月　　　日

　　注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

　　附表10：医疗机构法定代表人签字表

＿＿＿＿＿＿＿＿

姓　 名 　 职　 务 　
人事关系所在单位 　 电　 话 　
工作单位地址 　 电　 话 　
家庭住址 　 电　 话 　
签　 字

　

年　月　 日

 人事关系

所在单位

　

　　

　 （章） 

年　　日　　 月

身份证复印件：

　

本医疗机构印章：　　　　　　　　　　　　法定代表人印章：

年　　 月　　　日

　　附表11：接待记录

来访人姓名：　　　　　　　　所在单位：

联系地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　电话：

事由纪录：


来访人签字： 


年　　　月　　 日 

处理意见：

接待人签字：

年　　 月　　　日 

　　附表12－1

医疗机构申请执业登记受理通知（存根）

编号：　　　　 

　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请医疗机构执业登记，经审查同意受理，正式受理日期为　　年　　 月　　 日。

经办人＿＿＿＿＿＿＿＿

卫生局（厅）（章）　 

年　　月　　 日

医疗机构申请执业登记受理通知

编号：　　

　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请医疗机构执业登记，经审查同意受理，正式受理日期为　　年　　 月　　 日。

　　　 特此通知

卫生局（厅）（章） 

年　　月　　 日

　　附表12－2

医疗机构申请变更登记受理通知（存根）

编号：　　　　 

　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请医疗机构变更登记，经审查同意受理，正式受理日期为　　年　　 月　　 日。

经办人＿＿＿＿＿＿＿＿

卫生局（厅）（章）　 

年　　月　　 日

医疗机构申请变更登记受理通知

编号：　　

　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请医疗机构执业登记，经审查同意受理，正式受理日期为　　年　　月　　日。

　　　 特此通知

卫生局（厅）（章） 

年　　月　　 日

　　附表12－3

医疗机构申请注销登记受理通知（存根）

编号：　　　　 

　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请医疗机构注销登记，经审查同意受理，正式受理日期为　　年　　月　　日。

经办人＿＿＿＿＿＿＿＿

卫生局（厅）（章）　 

年　　月　　 日

医疗机构申请注销登记受理通知

编号：　　

　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请医疗机构注销登记，经审查同意受理，正式受理日期为　　年　　月　　日。

　　　 特此通知

卫生局（厅）（章） 

年　　月　　 日

　　附表12－4

医疗机构申请校验通知（存根）

编号：　　　　 

　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请医疗机构校验，经审查同意受理，正式受理日期为　　年　　月　　日。

经办人＿＿＿＿＿＿＿＿

卫生局（厅）（章）　 

年　　月　　 日

医疗机构申请校验受理通知

编号：　　

　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请医疗机构校验，记，经审查同意受理，正式受理日期为　　年　　月　　日。

　　　 特此通知

卫生局（厅）（章） 

年　　月　　 日

　　附表13：核准医疗机构注销登记通知

卫医　 销字（　　 ）第　　号

＿＿＿＿＿＿＿＿＿银行：

　 在贵行开户的医疗机构＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（帐号为＿＿＿＿＿＿＿），因歇业、解散、破产、被吊销《医疗机构执业许可证》而终止，经审查予以注销登记。
　　特此通知。

卫生局（厅） （章）

年　　 月　　 日

抄送：

　 主管部门＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　 被注销单位＿＿＿＿＿＿＿

　　附表14：医疗机构校验申请书

申请单位 （章）
法定代表人
（主要负责人）

（章）

　登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）
申请日期 年　　 月　　　 日　　 

中华人民共和国卫生部制　

　


  
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