（二）尿路感染中抗菌药的合理应用
1．膀胱炎首次发生膀胱炎，常给予单剂疗法，即仅服一次大剂量的抗菌药，如复方新诺明6片顿服；氨苄青霉素 3g顿服；也可试用氟哌酸1.2g顿服。
2．肾盂肾炎轻度发热及腰痛的肾盂肾炎或单剂治疗失眠失败的尿路感染，应采用口服抗菌药2周，常用药有复方新诺明2片，每日2次、氟哌酸 0.4g，每日2次，氨苄青霉素0.5g，每日4次。两周后尿菌阴转率达90%左右。如尿菌仍阳性应根据药敏改用相应的药物4周。服用碳酸氢钠（1g，每日3次）可碱化尿液，对氨基糖甙类、红霉素类及磺胺类抗菌药的疗效有增强作用，但会降低四环素族，呋喃嘧啶的疗效应予注意。对少数症状较重伴有全身感染中毒的病例，可采用庆大霉素每6h肌注一次，首次剂量1.5mg/kg，以后1mg/kg。复杂性肾盂肾炎的致病菌常有耐药性，治疗上有时很困难，可按药敏试用下列抗生素，如乙基西梭霉素2mg/kg，12小时静注1次；头孢去甲羧肟2g，每24小时静注1次；噻肟单酰胺菌类2g，每8小时静注1次，如有发生革兰氏阴笥杆菌败血症迹象时，应联合应用抗生素静注治疗，仍持续发热者，要考虑有无并发症，如肾盂积脓、肾周脓肿等。
3．再发的尿路感染再发尿路感染，应做尿路X线检查，必要时要作泌尿外科检查，以确定有无尿路不畅等易感因素。
（1）重新感染：再发尿路感染中85%是重新感染，治疗方法如前述。
（2）复发：常见于肾盂肾炎，特别是复杂性者更易复发。纠正引起尿流不畅等易感因素，是治疗的根本。其致病菌多为变形杆菌，粪链球菌或绿脓杆菌等。对这些病人应按药敏选用抗菌药物治疗，一般为6周。对个别因肾血流量差，病灶内药物浓度不足者，可用较大剂量的杀菌抗生素治疗，如先锋霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素等治疗6周。如仍有菌尿存在则采用长程低剂量疗法。即采用复方新诺明半片或甲氧苄氨嘧啶50mg或呋喃嘧啶50mg每晚临睡前排尿后服用，服用1年或更长些时间。反复发作的尿感病人应多饮水和定时排尿，这是配合抗菌药物治疗的重要措施之一。
（三）肾功能减退时抗生素的合理应用慢性肾功不全 （CRF）时较易伴发感染，而感染又加重了CRF的恶化程度。故临床上合理应用抗生素治疗并发的严重感染，是防止肾功损伤和延缓CRF恶化的重要问题。在选用抗生素时主要针对引起感染的可能菌属，最好做细菌培养和药敏试验，然后根据抗生素的主要代谢过程、排泄途径和毒性大小、尤其是肾毒性及肾功减退的程度等综合考虑治疗措施和治疗方案。在CRF合并严重革兰氏阴性细菌感染时，不管肾功如何，均应给予首次冲击量或饱和量的氨基糖甙类抗生素，如庆大霉素或妥布霉素首次剂量1.5～2.0mg/kg，卡那霉素或丁胺卡那霉素7.5～10mg/kg，嗣后改维持剂量时亦应使用药浓度高于有效抑菌水平。若Ccr值减退，则在冲击量后减小剂量维持治疗。CRF患者因清除能力下降而需减少抗生素的剂量。减少剂量主要由抗生素在体内蓄积是否对病人肾功能产生危害而定，如治疗指数（药物中毒浓度与治疗浓度之比率）的高低，氯霉素、红霉素及其它大环内脂类抗生素（如麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、白霉素等）及青霉素G等药物的治疗指数均较高，使用常规剂量一般不会加重肾功损害。氨基糖甙类抗生素如链霉素、新霉素、巴龙霉素、卡那霉素、妥布霉素、里杜霉素、庆大霉素、西梭霉素、乙基西梭霉素等药物治疗指数均较低，一旦肾组织中药物蓄积易导致肾中毒，故即使轻度肾功障碍者，也必须减少剂量。氯霉素在CRF时，T1/2稍有延长，其降解产物葡萄糖醛酸衍生物在体内蓄积，虽无抗菌活性，但对骨髓有抑制作用，仍宜慎用。氯霉素可被HD（血液透析）清除而不被PD（腹膜透析）清除；故在HD后宜加用一次剂量。而红霉素类抗生素不受HD/PD的影响，故剂量不必改变。β-内酰胺类（如苯氧甲基青霉素、氨苄青霉素、苄青霉素、羟氨苄青霉素、氟氯青霉素、羧苄青霉素、甲氧苯青霉素、羟噻吩青霉素等）以及第一代头孢菌素对青霉素酶稳定。但仍可被革兰氏阴性细菌的β-内酰酶破坏。第二代头孢菌不经对多数β-内酰酶稳定，如头孢羟唑、头孢呋肟等均有明显肾毒性，应避免使用。第三代头孢菌素对产生β-内酰胺酶的细菌有高度敏感性，如头孢氨噻肟、头孢去甲噻肟、头孢氨噻肟唑及头孢三嗪噻肟等均无肾毒性，可以正常用药，但仍应观察紧功。上述头孢类因可被HD清除，因此透析后宜加用半量或全量一次。三代头孢菌素的林可霉素及氯林可霉素等在CRF病人时，T1/2均有一定延长，血浓度增高，但因肾毒性较小，故仅需减量1/4～1/3。羧苄青霉素宜慎用。四环素类（金霉素、强力霉素、二甲烯四环素、呱哌四环素、土霉素、甲烯土霉素及四环素等）及多肽类抗生素（多粘菌素，杆菌肽、万古霉素等）在CRF病人时T1/2显著延长，故不宜应用。
CRF患者深部霉素感染的处理：两性霉素B肾霉性大，仅用于PD伴霉菌性腹膜炎时，小剂量0.5mg/L腹腔内注射，每晚1mg加NS2～3ml注入透析管内封和，疗程1～2周。酮康唑在CRF时不影响其排泄，故可按常规用药0.2～0.4g/d口服，疗程1～6周。
（四）中枢神经系统感染的抗生素治疗中枢神经感染抗生素治疗，应选择易透过血脑屏障，在脑组织中、脑脊液中含量高的药物，常用抗生素在脑脊液中的分布见表3。
表3 不同抗生素在脑膜炎时脑脊液中分布（血中浓度为100%）
抗生素种类
正常脑膜时CSF中浓度（%）
炎症时CSF中浓度（%）
磺胺嘧啶
40～80
40～80
庆大霉素
0
10～50
磺胺二甲嘧啶
30～80
30～80
多粘菌素
0
0～40
磺胺甲基异恶唑
30～50
50～90
甲硝哒唑
43
＞100
TMP
50
52～233
链霉素
1～2
10以上
青霉素G
0.5～2.0
5～30
异烟肼
20
90
氨苄青霉素
4.5～5.0
11～65
利福平
3～8
10-～20
羧苄青霉素
2.0～20.0
不详
乙胺丁醇
低
10～54
头孢嘧啶
1.4
6～50
乙胺异烟肼
40～100
100
头孢环已烯
不详
0～79
吡嗪酰胺
50～100
100
氯霉素
30～50
50～100
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